Leitgedanke zur Arbeit der Gruppe „Fallkonferenz“
Eine hohe Sicherheitskultur ist ohne eine transparente Fehlerkultur nicht denkbar. Fehlerkultur bedeutet für uns, wir schauen uns systematisch die Fälle an, die am Ende nicht zu dem gewünschten Ergebnis „gesunde Mutter und gesundes Kind“ geführt haben. Uns ist bewusst, dass Fehler nicht einfach entstehen, sondern, dass es sich um Fehlerketten handelt, die ein komplexes Fehlernetzwerk abbilden. Neben unsicheren Handlungen, Fehlern und Verstößen spielen fehlerbegünstigende Faktoren eine große Rolle.
Wir stehen für Offenheit und Sorgfalt in der Aufarbeitung von unerwünschten Ereignissen. Unser Ziel ist, für die Zukunft zu lernen und Hebammen Unterstützung bei der Aufarbeitung der Geschehnisse zu geben. Um eine hochwertige Geburtshilfe zu etablieren und zu erhalten, brauchen wir eine Fehlerkultur, welche die Komplexität von Geschehnissen anerkennt und berücksichtigt – weg von Schuldzuweisung und hin zum gemeinsamen Lernen für die Zukunft.
Respekt vor dem Selbstbestimmungsrecht der Frau gehört für uns genauso dazu, wie der Anspruch an Hebammen, sich mit einer Fehlerkultur auseinander zu setzen und die Bereitschaft zum Lernen zu zeigen. Wir möchten den betroffenen Hebammen dadurch auch die Chance geben, Entlastung zu erfahren.
Eine Arbeitsgruppe wurde im März 2020 von der QUAG-Mitgliederversammlung beauftragt, im Rahmen von Qualitätssicherung ein Prozedere für die Analyse der sentinel event-Fälle (ein Kind ist im Zeitraum der perinatalen Mortalität verstorben oder mit einem Apgar kleiner 6 nach 5‘ geboren) zu erarbeiten.
Ab 2021 ging die Arbeit der AG in die auf weitere Jahre angelegte QUAG-Fallkonferenz über. Die Aufgaben der Fallkonferenz sind die differenzierte Betrachtung der sentinel event-Fälle von geplant außerklinisch betreuten Geburten.
- Fälle clustern nach Schweregrad oder bestimmten Befunden
- zusätzliche Fragebögen weiter entwickeln
- Betroffenen Hebammen Fallanalysen anbieten und durchführen
- Fallanalyse-Arbeit mit Hilfe des London-Protokoll
- Herausarbeiten von Fällen mit Lernpotenzial
- Vorstellung von Fällen, die Fortbildungsbedarfe deutlich machen
Die Ergebnisse der Arbeit werden zur Jahrestagung der QUAG e.V. bezüglich ihres Verlaufs und zur Wissensvermittlung für außerklinische Geburtshelfer/innen aufbereitet und präsentiert.
Weitere Informationen zur Arbeit der Fallkonferenz finden sie in diesen beiden Dokumenten: Geschäftsordnung und Arbeit der Fallkonferenz.
Mitglieder der Fallkonferenz |
Stand Mai 2024 |
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1 |
Hebamme Gabriele |
QUAG e.V., Hausgeburtshebamme und Landeskoordinatorin (LK), Leitung der Arbeitsgruppe Fallkonferenz |
2 |
Hebamme Janne Dülken |
QUAG e.V., Landeskoordinatorin und Peers |
3 |
Hebamme Johanna Huber |
QUAG e.V., Landeskoordinatorin Hausgeburts- und Geburtshaushebamme |
4 |
Hebamme Anke Wiemer |
QUAG e.V., Geschäftsführung und Betreuung der Daten-Auswertung der akl. Perinatalerfassung |
5 |
Prof. Dr. rer. medic. |
Hochschule für Gesundheit Bochum und QUAG-Beiratsmitglied im Auftrag der DGHWi |
6 |
Dr. med. Björn Misselwitz MPH |
LAGQH Landesarbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung Hessen GbR und QUAG-Beiratsmitglied |
7 |
Dr. med. A. Enekwe |
MD Bund und QUAG-Beiratsmitglied im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes |
8 |
Dr. med. Susanne |
Niedergelassene Frauenärztin in eigener Praxis und QUAG-Beiratsmitglied im Auftrag des AKF |
9 |
PD Dr. med. Dirk M. Olbertz |
Neonatologe und CA der Klinik für Neonatologie „Klinikum Südstadt Rostock“ und QUAG-Beiratsmitglied im Auftrag der GNPI |
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