Ablauf einer QUAG-Fallanalyse

Die Auswertung der Daten der außerklinischen Geburten eines Jahres kann selten den tatsächlichen Verlauf einer Geburt aufzeigen. Deshalb hat die Fallkonferenz die Arbeit mit der Fallanalyse auf Grundlage des London-Protokolls eingerichtet. Diese Fallanalysen und deren Ergebnisse sind neben der reinen Datenerfassung und -veröffentlichung ein weiteres Instrument zur Qualitätssicherung der Geburtshilfe im ambulanten Setting.

Unsere Philosophie lässt sich am besten durch die Präambel unserer Geschäftsordnung der Fallkonferenz verdeutlichen. Dort heißt es
„Wir stehen für Offenheit und Sorgfalt in der Aufarbeitung von unerwünschten Ereignissen. Unser Ziel ist, für die Zukunft zu lernen und Hebammen Unterstützung bei der Aufarbeitung der Geschehnisse zu geben. Um eine hochwertige Geburtshilfe zu etablieren und zu erhalten, brauchen wir eine Fehlerkultur, welche die Komplexität von Geschehnissen anerkennt und berücksichtigt – weg von Schuldzuweisung und hin zum gemeinsamen Lernen für die Zukunft. Respekt vor dem Selbstbestimmungsrecht der Frau gehört für uns genauso dazu, wie der Anspruch an Hebammen, sich mit einer Fehlerkultur auseinander zu setzen und die Bereitschaft zum Lernen zu zeigen. Wir möchten den betroffenen Hebammen dadurch auch die Chance geben, Entlastung zu erfahren.“

Der Sinn einer Fallanalyse

ist immer, aus unerwünschten Ereignissen für die Zukunft zu lernen. Dazu gehört in erster Linie, zu verstehen, was passiert ist und herauszufinden, welche beitragenden Faktoren es gab. Nur so lässt sich ein Fall so aufarbeiten, dass alle aus den Geschehnissen lernen und eventuelle strukturelle Probleme identifiziert und bestenfalls verändert werden können.
Wir möchten Zusammenhänge verstehen und Begleitumstände sichtbar machen, um daraus die außerklinische Geburtshilfe für alle Beteiligten sicherer zu machen. Daher werden aus den Geburtsverläufen Lernthemen erarbeitet und anhand dieser wiederum werden Fortbildungen für die Hebammen mit außerklinischer Geburtshilfe entwickelt und angeboten.

Das London Protokoll ist ein Instrument der systemischen Analyse von Vorfällen. Jeder Vorfall geschieht in einem Kontext und kann nur verstanden und aufgearbeitet werden, wenn alle beitragenden Faktoren einer Fehlerkette identifiziert und verstanden werden. Das Vorgehen besteht aus mehreren Schritten. Zunächst geht es darum, wirklich zu verstehen, wie der zeitliche Ablauf war. Die Analyse ist ein zweistufiges System, in dem zunächst auslösende Faktoren und dann beitragende Faktoren identifiziert werden. Erst im Anschluss können Maßnahmen besprochen werden, die helfen, eine Sicherheitskultur in der außerklinischen Geburtshilfe zu entwickeln.

Für diese Arbeit wurden von der QUAG einige Hebammen zur Fallanalystin ausgebildet. Wer diese im Einzelnen sind, finden Sie in dem Dokument „Das sind wir“.
Und den grob umrissenen Ablauf einer Fallanalyse finden sie hier.